Болезни сердца и сосудов

Боль в области сердца и за грудиной является наиболее частой жалобой. Причины возникновения болей могут быть различными. Боли могут возникать при органических изменениях со стороны сердца и коронарных артерий, при функциональных (неорганических) сердечно-сосудистых нарушениях (неврозах), при поражениях органов и тканей, находящихся в непосредственной близости от сердца (аорты, перикарда, плевры, ребер, межреберных нервов, мышц левой половины грудной клетки, позвоночника, органов брюшной полости). Учитывая разнообразие причин возникновения болей в области сердца, необходимо выяснить точную локализацию болей, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, условия их возникновения. Выяснение этих данных является важным в установлении причины болевых ощущений.
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке была изложена выше. Здесь мы остановимся лишь на характеристике болевых ощущений при коронарной недостаточности.
Под коронарной недостаточностью следует понимать несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в питательных веществах и кислороде. Это несоответствие приводит к возникновению ишемии и гипоксии миокарда. Боли при коронарной недостаточности чаще возникают в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Приступ болей при этом носит название стенокардии или грудной жабы (angina pectoris). Следует однако отметить, что коронарная недостаточность может не сопровождаться болевыми ощущениями. Это иногда бывает при так называемой хронической коронарной недостаточности, когда длительная ишемия миокарда приводит к развитию коллатеральной сети коронарных артерий. Наиболее типичными признаками стенокардических болей является локализация их за грудиной, иррадиация в левое плечо или руку, появление болей во время физического напряжения (стенокардия напряжения), волнения или охлаждения и реже — в покое (стенокардия покоя), прекращение боли после приема нитроглицерина. Реже при стенокардии боль может иррадиировать в левую половину шеи и лица, в область левой лопатки, в правое плечо, в обе руки, в верхнюю часть живота. Типичным для стенокардии является характер и продолжительность болей. Боли эти интенсивны, сжимающие,.давящие, но непродолжительны (1—2 мин). Интенсивные и продолжительные боли с указанной иррадиацией подозрительны на развитие инфаркта миокарда (некроза сердечной мышцы). Боли при инфаркте миокарда не прекращаются после приема сосудорасширяющих средств и купируются лишь при применении наркотических средств (морфина, пантопона, промедола). В тяжелых случаях инфаркта миокарда болевой синдром может сопровождаться явлениями коллапса (падение артериального давления, частый пульс, холодный липкий пот).

Жалобы на сердцебиение являются результатом субъективных ощущений сердечных толчков. Свои ощущения больные характеризуют как слишком сильные и громкие биения сердца. Иногда больной указывает на чувство трепетания, подергивания в области сердца. Ощущение сердцебиения не всегда связано с учащением сокращений сердца. Учащение сердечных сокращений, тахикардия, и сердцебиение — это два различных понятия. Часто тахикардия не сопровождается ощущением сердцебиения, в то время как эти ощущения могут быть при нормальных или даже замедленных сокращениях сердца.
Ощущения сердцебиения нередко возникают у практически здоровых людей при физическом напряжении, психическом возбуждении, при злоупотреблении курением, при употреблении алкоголя, черного кофе, крепкого чая, пряностей. Сердцебиение также может возникать у лиц с повышенной нервной возбудимостью, при нарушении нервной регуляции сердечной деятельности (нейроциркуляторных дистониях), что связано с усилением систолического сокращения сердца в результате превалирования симпатической его регуляции. При органических заболеваниях сердца ощущение сердцебиения возникает реже, чем при функциональных нарушениях. Сердцебиение может беспокоить больных при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, при ревматических эндомиокардитах, инфекционных миокардитах, во время приступа стенокардии, при инфаркте миокарда и т. д.
Ощущение перебоев в работе сердца чаще всего возникает при нарушении ритмичности сердечных сокращений (аритмиях).
Головная боль. На головную боль часто жалуются больные с повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, острый и хронический нефрит и др.), а также больные с пониженным артериальным давлением (нейроциркуляторная гипотония). Головная боль иногда беспокоит больных с атеросклерозом мозговых сосудов. При атеросклеротическом поражении артерий, снабжающих вестибулярный аппарат, возникает головокружение.
Детализация жалоб, характерных для состояния декомпенсации, приводится ниже, в разделе «Диагностика недостаточности сердца».

При общем осмотре больного получают ряд весьма важных диагностических данных, главным образом, в периоде декомпенсации. В периоде компенсации для диагностики заболеваний сердца основную роль играет местный осмотр, т. е. осмотр грудной клетки в области сердца. Этот осмотр позволяет обнаружить сердечный горб, определить свойства сердечного толчка, выявить различного рода пульсации и расширение кожных вен в области сердца.
Сердечный горб. Сердечным горбом (gibbus cardiacus) называется выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Сердечный горб обнаруживается в том случае, если увеличение сердца развилось в детском возрасте, когда не вполне окостеневшие ребра легко деформируются под давлением расширенного сердца. С сердечным горбом не следует смешивать выпячивание левой половины грудной клетки, связанное с деформацией ее вследствие заболевания костей, например, при рахите. Скопление значительного количества экссудата в полости околосердечной сумки (экссудативный перикардит) также вызывает иногда выпячивание грудной клетки в области сердца, причем такого рода выпячивание может развиться и у взрослых. Одновременно отмечается и сглаживание межреберных промежутков в области выпячивания, а также некоторое отставание соответственной части грудной клетки в акте дыхания.
При значительных размеров аневризме восходящей части или дуги аорты можно обнаружить выпячивание в области рукоятки грудины. Это выпячивание зависит от того, что растущая аневризма своим постепенно увеличивающимся давлением на рукоятку грудины вызывает истончение ее (атрофия от давления). Одновременно в области выпячивания замечается разлитая пульсация, синхронная с сокращениями сердца.

Сердечным толчком называется ритмически наступающее выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области верхушки сердца, связанное с сердечными сокращениями. Это выпячивание лучше всего обнаруживается при осмотре области сердца у худощавых людей, с широкими межреберными промежутками. При толстой грудной стенке, сильно развитой мускулатуре груди, узких межреберных промежутках, у женщин при сильно развитых грудных железах сердечный толчок может быть незаметен. В таких случаях иногда удается все же наблюдать его, если исследуемый наклоняется вперед или поворачивается на левый бок. Еще лучше, чем при помощи осмотра, сердечный толчок определяется при пальпации области сердечной верхушки. Поэтому изучение сердечного толчка и определение его свойств производится одновременно при помощи осмотра и пальпации, причем один метод дополняет другой.
Для определения сердечного толчка кладут правую руку ладонной поверхностью на грудь больного в области верхушки сердца с таким расчетом, чтобы ладонь покрыла область толчка (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). Ладонь нужно положить таким образом, чтобы она находилась между пригрудинной и передней подмышечной линиями и занимала участок, ограниченный сверху III ребром, а снизу — VI. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем мякотью концевой фаланги указательного пальца устанавливают его положение более детально. Если выпячивание грудной стенки, обусловленное толчком, занимает более или менее значительный участок, то отыскивают пальцем самую левую и самую нижнюю точку этого выпячивающегося участка, которую и считают местом сердечного толчка. Так как, однако, даже ограниченное выпячивание грудной стенки, вызванное сокращением сердца, может передаваться и соседним частям ее, при отыскании сердечного толчка следует мякоть ощупывающего пальца приставлять строго перпендикулярно к грудной стенке с тем, чтобы по возможности ограничить площадь пальпируемого участка. При этом самой левой и самой нижней точкой выпячивания следует считать ту точку, на которой выпячивание ощущается не боковой поверхностью ощупывающего пальца, а мякотью концевой фаланги. Ощупывание может быть облегчено наклонением верхней половины туловища исследуемого вперед. При этом более тесно прилегающее к грудной стенке сердце оттесняет в сторону край левого легкого, благодаря чему толчок становится доступнее для ощупывания. Это может быть также достигнуто и ощупыванием во время глубокого выдоха. Если, несмотря на все эти приемы, толчок все же при ощупывании не определяется, следует попытаться его найти, положив больного на левый бок: при этом сердце теснее придвигается к грудной стенке, край левого легкого оттесняется кнаружи, и толчок становится доступнее для пальпирующего пальца. Так как, однако, сердце смещается при этом влево приблизительно на 2 см, за местоположение толчка принимается точка, лежащая в том же межреберье на 2 см кнутри от места определения толчка при положении исследуемого на левом боку.
Поскольку сердечный толчок обычно наблюдается в области верхушки сердца, следует считать правильным часто употребляемый термин «верхушечный толчок». Однако термин «сердечный толчок» является более точным, так как анатомически участок сердца, производящий толчок, не строго совпадает с верхушкой, а расположен несколько выше и правее. Далее, в некоторых патологических случаях толчок обусловливается даже правым желудочком и, следовательно, вовсе не связан с верхушкой сердца. Кроме того, толчок, испытываемый грудной стенкой, связан с деятельностью и движениями всего сердца, а не одной только верхушки.
Механизм сердечного толчка. Всякая мышца, для того чтобы при своем сокращении произвести определенную работу, должна иметь неподвижную точку, опираясь на которую, мышечные волокна могут действовать в определенном направлении. Такую же неподвижную точку опоры должна иметь и сокращающаяся сердечная мышца, чтобы ее сокращение прсталкивало кровь вперед в крупные сосуды. Однако в отличие от скелетных мышц сердце не имеет строгих и постоянных неподвижных точек. Единственными участками сердечной мышцы, которые по сравнению с остальными участками ее более или менее фиксированы, являются места отхождения крупных сосудов и область сердечной верхушки. Некоторая неподвижность верхушки создается в силу особого направления мышечных волокон сердца, образующих в области верхушки сложный круговорот. Благодаря этому во время сокращения желудочков здесь как бы образуется узел из взаимно переплетающихся мышечных волокон, который вследствие перекрещивающихся направлений тяги сокращающихся волокон остается почти неподвижным. Однако этого одного было бы недостаточно для того, чтобы сделать верхушку неподвижной точкой, которая необходима для эффективного проталкивания желудочками крови. Это доказывается тем, что область верхушки, действительно, не остается неподвижной во время сокращения желудочков, а совершает движение, которое и обусловливает сердечный толчок. Неподвижной точкой область верхушки становится благодаря тому, что она во время систолы желудочков упирается в грудную стенку. Зтот участок сердца, упирающийся в грудную стенку, в действительности прилегает к ней не только во время систолы левого желудочка, но и во время диастолы его. Разница заключается лишь в том, что во время систолы, благодаря движениям сердца, этот участок теснее прижимается к грудной стенке и в меру ее податливости выпячивает ее насколько возможно вперед, обусловливая тем самым сердечный толчок. Когда предел возможного выпячивания оказывается достигнутым и дальнейшее выпячивание прекращается, верхушка, оставаясь прижатой к грудной стенке, становится неподвижной точкой для сердечной мышцы, что и дает возможность начаться опорожнению желудочков от крови. С началом диастолы сердце возвращается в свое прежнее положение, вследствие чего верхушка вновь отходит назад, не теряя однако соприкосновения с грудной стенкой, выпячивающаяся часть которой также следует назад за верхушкой. Этот постоянно прилегающий к грудной стенке участок сердца принадлежит в норме узкой полосе левого желудочка, которая составляет левый край передней поверхности сердца. Строго анатомически он расположен не на самой верхушке, которая не прикасается к грудной стенке, а несколько выше и правее.
При осмотре и ощупывании области сердечного толчка следует обратить внимание на следующие его свойства: локализацию, распространенность, высоту и, резистентность.

В норме сердечный толчок обнаруживается у взрослого человека в V левом межреберье на 1 — 1,5 см кнутри от срединноключичной линии. У детей вследствие болеее поперечного положения сердца он может находиться в IV межреберье и заходить даже несколько кнаружи от срединноключичной Линии. В норме смещение сердечного толчка может наблюдаться при переходе исследуемого из лежачего положения на спине в положение на боку. Это смещение является результатом маятникообразного движения сердца. При перемещении больного на левый бок верхушка, а с ней и толчок могут переместиться влево приблизительно на 2 см. При перемещении на правый бок смещение толчка вправо выражено незначительно, так как смещению сердца в значительной мере препятствует левая доля печени. Поскольку при этом левое легкое надвигается на сердце, толчок при положении на правом боку иногда совершенно исчезает. Если при повороте больного на левый бок локализация сердечного толчка не изменяется, то это иногда может служить указанием на наличие сращения между обоими листками перикарда и между перикардом и грудной стенкой в области верхушки в результате перенесенного перикардита.
Локализация нормального толчка может также измениться при глубоком вдохе. Вследствие опущения при этом диафрагмы сердце, лежащее на левом куполе ее, также опускается. Кроме опущения, сердце совершает при этом маятникообразное движение вниз и вправо, переходя в более вертикальное положение; поэтому толчок при глубоком вдохе смещается не только вниз, но и несколько кнутри.
При глубоком вдохе расширившиеся легкие могут почти полностью прикрыть сердце, и при этом иногда толчок вовсе исчезает. При глубоком выдохе вследствие поднятия диафрагмы и маятникообразного поворота сердца вверх и влево оно занимает более горизонтальное положение, и толчок может при этом сместиться вверх и несколько влево.
Патологическое смещение сердечного толчка может зависеть: а) от причин, не связанных с заболеваниями самого сердца, и б) от причин, связанных с заболеваниями сердца.
Смещения сердечного толчка, не зависящие от заболевания сердца, наблюдаются при смещении всего сердца, наступающем вследствие изменений давления в грудной полости. Так как сердце лежит свободно в полости околосердечной сумки, будучи как бы подвешено на больших сосудах, при всяком изменении давления в одной половине грудной клетки сердце смешается в сторону меньшего давления. При этом оно, оставаясь почти неподвижным в области основания, совершает нижней своей частью маятникообразное движение, отчего верхушка его, а с ней и сердечный толчок, меняет свое положение. Такого рода смещение сердечного толчка наблюдается при накоплении в одной плевральной полости экссудата, при односторонних гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе. Во всех этих случаях сердечный толчок смещается в противоположную здоровую сторону. Если упомянутые патологические процессы возникают с правой стороны, то сердце смещается влево. Д-линник сердца, имеющий в норме косое направление сверху справа вниз и влево, перемещается при этом нижним концом вверх: поэтому сердце занимает более горизонтальное положение, вследствие чего сердечный толчок смещается не только влево, но и вверх. При накоплении жидкости или газа в левой плевральной полости смещение толчка вправо и вниз менее заметно, так как смещение всего сердца в правую сторону встречает препятствие со стороны левой доли печени. В этих случаях заполняющийся жидкостью или газом левый передний плевральный синус может надвинуться на переднюю поверхность сердца, отчего толчок может стать менее заметным или даже вовсе исчезнуть.

Смещение сердечного толчка может иметь место при сморщивании легкого вследствие разрастания в нем соединительной ткани и его спадении — ателектазе: при этом сердечный толчок смещается в больную сторону. Причина этого заключается в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание или спадение легкого. Поэтому сердце, а также сердечный толчок, перемещается со здоровой стороны, где давление выше, в больную, где давление ниже. И в этом случае смещение толчка более заметно при сморщивании или спадении левого легкого.
Смещение сердечного толчка может наблюдаться при изменении уровня стояния диафрагмы. При всяком поднятии диафрагмы сердечный толчок смещается Еверх и несколько влево, так как сердце при этом не только поднимается кверху, но и совершает маятникообразный поворот влево, занимая более горизонтальное положение. Это наблюдается при повышении давления в брюшной полости (беременность, накопление большого количества жира в животе, асцит, метеоризм) и при понижении давления в грудной полости, например, при значительном сморщивании легких.
При всяком опущении диафрагмы сердечный толчок смещается вниз и несколько вправо, так как сердце при этом не только опускается, но и совершает маятникообразный поворот вправо, занимая более вертикальное положение. Это наблюдается при эмфиземе легких, при которой вследствие прикрытия передней поверхности сердца расширившимися легкими толчок может стать менее заметным или даже вовсе исчезнуть, и при понижении давления в брюшной полости, например, при сильном исхудании с исчезновением жира в животе, при вялости мышц брюшного пресса вследствие многократных беременностей или после длительного асцита.
Смещения сердечного толчка, связанные с заболеваниями сердца, зависят от расширения сердца или отдельных его частей.
Так как в норме сердечный толчок вызывается левым желудочком, наиболее заметное смещение толчка наблюдается при расширении левого желудочка. При этом сердечный толчок смещается не только влево, но и вниз, так как левый желудочек по мере своего расширения как бы скользит вниз по левому куполу диафрагмы. Поэтому при значительном расширении левого желудочка толчок может сместиться влево даже до передней подмышечной линии и в то же время спуститься в VI, VII и даже VIII межреберье. Следует подчеркнуть, что наблюдающаяся часто при различных заболеваниях сердца гипертрофия мышцы левого желудочка сама по себе, без его расширения, не может вызвать заметного смещения толчка, так как одно лишь утолщение стенки желудочка не дает сколько-нибудь значительного увеличения его размеров.
При расширении правого желудочка сердечный толчок также может сместиться влево, так как левый желудочек, принимающий участие в образовании толчка, смещается расширившимся правым желудочком в левую сторону. Поскольку левый желудочек при этом сохраняет свои размеры, толчок смещается только влево, но не вниз.
При обратном расположении всех внутренностей (situs viscerum inversus) сердце лежит справа. При этом и толчок находят с правой стороны, симметрично его нормальному- положению, т. е. в V правом межреберье на 1— 1,5 см кнутри от правой срединноключичной линии. То же самое наблюдается и при так называемой врожденной декстрокардии (расположение сердца справа). От врожденной декстрокардии следует отличать приобретенную, зависящую от резкого смещения сердца вправо вследствие скопления газа или жидкости в левой плевральной полости или вследствие сильного сморщивания правого легкого, причем на новом месте сердце фиксируется воспалительными сращениями. В отличие от врожденной декстрокардии верхушка сердца при этом, как и в норме, расположена слева, но так как она обычно лежит под грудиной, за толчок принимается разлитая пульсация, наблюдающаяся справа от грудины и обусловленная сокращениями правого желудочка.

О распространенности сердечного толчка судят по величине выпячивающегося участка грудной клетки. В норме площадь его доходит до 2 см2. Если толчок захватывает большую площадь, то он называется разлитым, или распространенным, если же захватывает меньшую площадь, то называется ограниченным.
Разлитой сердечный толчок наблюдается в тех случаях, когда сердце большей поверхностью прилегает к грудной стенке. В физиологических условиях это наблюдается при глубоком выдохе, когда края легких отходят от передней поверхности сердца, вследствие чего оно на большом протяжении соприкасается с грудной стенкой. То же наблюдается и при беременности, когда поднятие диафрагмы повышает давление в грудной полости, отчего передние края легких спадаются и обнажают большую поверхность сердца.
В патологических условиях прилегание сердца большей поверхностью к грудной стенке и разлитой сердечный толчок наблюдаются при опухолях заднего средостения, оттесняющих сердце вперед, ближе к грудной стенке тем более, что при этом вследствие повышения внутригрудного давления передние края легких, спадаясь, обнажают большую поверхность сердца.
Разлитой сердечный толчок отмечается при сморщивании легких, в особенности краев их, покрывающих сердце, так как при этом также обнажается большая, чем в норме, поверхность сердца.
При высоком стоянии диафрагмы, влекущем за собой уменьшение емкости грудной клетки и повышение внутригрудного давления, передние края легких отходят от сердца, которое вследствие этого большей поверхностью прилегает к грудной стенке.
При отсутствии всех этих моментов причиной большего прилегания сердца к грудной стенке и, следовательно, разлитого сердечного толчка является расширение сердца. При этом безразлично, расширены все отделы сердца или только некоторые, так как в обоих случаях повышается внутри-грудное давление, отчего края легких спадаются, обнажая большую поверхность сердца.
Ограниченный сердечный толчок наблюдается в тех случаях, когда сердце отходит кзади от грудной стенки и, следовательно, прилегает к нейменьшей, чем в норме, поверхностью. Понятно, что в этих условиях, при систолическом повороте области верхушки вперед и вправо, сердце выпячивает меньший участок грудной стенки. Кроме того, всякое удаление сердца от грудной стенки сопровождается вхождением легочных краев в освободившееся между сердцем и грудной стенкой пространство. Благодаря эластическому сопротивлению легочная ткань играет при повороте верхушечной области вперед роль рессоры, значительно уменьшающей силу и распространенность толчка, сообщаемого сердцем грудной стенке. В связи с этим ограниченный сердечный толчок наблюдается при эмфиземе легких, когда сердце оттеснено от грудной стенки покрывающим его толстым слоем легочной ткани. При значительной эмфиземе слой легкого между сердцем и грудной стенкой может быть настолько велик, что сердечный толчок вовсе не определяется.
Ограниченный сердечный толчок отмечается также при низком стоянии диафрагмы, при котором диафрагма уплощается, сердце отходит от грудной стенки и в освободившееся пространство входят расправившиеся легкие.
При экссудативном перикардите, гидро-и пневмоперикардите вследствие оттеснения жидкостью или воздухом сердца кзади толчок становится ограниченным и может вовсе не определяться.

Высота сердечного толчка определяется амплитудой движения выпячивающегося участка грудной стенки, т. е. расстоянием, на которое этот участок отходит вперед от своего первоначального положения. Если это расстояние больше нормального, то толчок называется высоким; в противном случае — низким.
Высота сердечного толчка часто зависит от причин, не связанных с деятельностью сердца. Так, например, при прочих равных условиях расстояние, на которое поворачивающийся вперед и вправо участок сердца может выпятить грудную стенку, будет тем меньше, чем больше сопротивление грудной стенки. Поэтому чем толще ребра, чем уже межреберные промежутки, чем толще грудная стенка,тем ниже сердечный толчок. Если область сердца, производящего при систолическом повороте толчок, лежит как раз напротив ребра, то толчок может вовсе не определяться. Наоборот, при тонких ребрах, широких и вялых межреберных промежутках толчок при прочих равных условиях будет более высоким.
В патологических условиях по тем же причинам толчок будет низким при отеке грудной стенки, при опухоли в ней в области толчка, при подкожной эмфиземе в области сердца.
Все факторы, способствующие соприкосновению сердца с грудной стенкой на большем, чем в норме, протяжении, обусловливают более высокий толчок. Если представить себе, что верхушка сердца при систолическом повороте вперед и вправо описывает круговой путь вокруг какого-то центра, то центр этот лежит тем ближе к грудной стенке, чем большей поверхностью сердце соприкасается с грудной стенкой. Поэтому в последнем случае радиус этого кругового пути будет своим наружным концом отстоять на большее расстояние от исходного положения грудной стенки, иначе говоря, амплитуда выпячивания грудной стенки будет больше, чем при незначительном соприкосновении сердца с грудной стенкой. Если же сердце соприкасается с трудной стенкой на ограниченном участке, то сердечный толчок бывает низким и может вовсе не определяться.
Высокий сердечный толчок наблюдается, как правило, при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании легк и х, особенно их краев, прилегающих к сердцу, при опухолях заднего средостения, при глубоком выдохе. Низкий сердечный толчок отмечают при эмфиземе легких, при опущении диафрагмы, при глубоком вдохе.
Кроме всех внесердечных факторов высокий сердечный толчок может быть обусловлен расширением сердца и в особенности левого желудочка, так как расширенное сердце прилегает большей поверхностью к грудной стенке.
Из всего сказанного видно, что высокий сердечный толчок наблюдается при тех же условиях, при которых имеется разлитой толчок, а низкий — при тех же условиях, при которых отмечается ограниченный толчок. Таким образом, при отсутствии внесердечных факторов, влияющих на распространенность и высоту толчка, разлитой и высокий толчок является указанием на расширение сердца и в особенности левого желудочка.
Кроме расширения сердца высокий сердечный толчок может быть обусловлен более быстрым, чем в норме, сокращением желудочков. При этом грудная стенка подается вперед больше, чем это бывает в норме. Поэтому высокий сердечный толчок наблюдается во всех случаях, когда сердце сокращается с большой частотой, например, при нервном возбуждении, при базедовой болезни, при лихорадке, при хроническом отравлении никотином, при инъекции адреналина, а в физиологических условиях — при сильном физическом напряжении.

При ощупывании сердечного толчка можно за тот короткий промежуток времени, в течение которого напряженная мышца сердца остается прижатой к грудной стенке, получить представление о свойствах мышцы. В норме, несмотря на напряжение мышцы, при пальпации ощущается мышца средней толщины и средней плотности. Если мышца левого желудочка гипертрофирована, то получается ощущение, что под пальцем находится толстая и плотная мышца, нелегко поддающаяся давлению. Вместе с тем грудная стенка под толчком подается вперед настолько сильно, что приходится применить значительно большую, чем в норме, силу, чтобы воспрепятствовать выпячиванию грудной стенки. В этом случае говорят, что толчок является резистентным, или сильным.
Резистентный толчок — признак гипертрофии мышцы левого желудочка, причем под этим термином подразумевается резистентность сердечной мышцы, обусловленная ее плотностью и толщиной, а также сила, с которой сердце при систолическом повороте выпячивает вперед грудную стенку.
Резистентный толчок не обязательно должен быть высоким, поскольку высота толчка обусловливается не гипертрофией левого желудочка, а его расширением. Однако, ввиду того что гипертрофированный желудочек обычно и расширенный, резистентный толчок часто бывает и высоким. Такой резистентный и высокий толчок, к тому же еще распространенный, дает ощупывающей руке ощущение приближения к ней плотного, упругого и толстого купола, отчего и сам толчок в этих случаях получил название «куполообразного». Такой куполообразный толчок характерен для стеноза устья аорты и недостаточности аортальных клапанов, когда левый желудочек значительно расширен и сильно гипертрофированная мышца его сокращается с большей силой.

В некоторых случаях в области сердечного толчка отмечается во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а наоборот, втягивание ее. Действительное соответствие этого втягивания по времени систоле желудочков доказывается тем, что оно происходит одновременно с пульсом сонной артерии, прощупываемым на шее между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В таких случаях говорят об отрицательном сердечном толчке.
И в норме при внимательном осмотре в некоторых случаях, особенно у худощавых людей с тонкой грудной стенкой, можно заметить несколько выше и правее сердечного толчка втягивание грудной стенки.
Причиной такого систолического втягивания грудной стенки по соседству с областью толчка является то, что во время систолы желудочек, сокращаясь, уменьшается в объеме, и стенка его, кроме области толчка, остающейся прижатой к грудной стенке, отходит от последней, оказывая на нее присасывающее действие. Если область сердечного толчка приходится как раз напротив ребра, то толчок становится незаметным и непрощупываемым, и отмечается лишь систолическое втягивание соседних участков грудной стенки, которое ошибочно может быть принято за отрицательный сердечный толчок. Однако это систолическое втягивание отличается от настоящего отрицательного толчка тем, что оно наблюдается не в том месте, где обычно виден последний, а несколько правее и выше, и притом оно захватывает значительно большую площадь грудной стенки, чем настоящий сердечный толчок.
При некоторых заболеваниях сердца наступает значительное расширение правого желудочка. В этих случаях правый желудочек вместе с правым предсердием могут составить всю переднюю поверхность сердца, оттесняя кзади узкую полосу левого желудочка. Вследствие отхождения левого желудочка кзади область верхушки сердца при систолическом повороте его может не достигать грудной стенки и не выпячивать ее. Тогда сердечный толчок отсутствует, а на его месте видно втягивание грудной стенки, связанное с систолическим отхождением от нее правого желудочка. Следует, однако, заметить, что во многих случаях сердечный толчок остается положительным и тогда, когда вся передняя поверхность сердца занята расширенным правым желудочком. Все зависит от степени расширения его, от того, насколько оттеснен кзади левый желудочек, и от толщины края легкого, лежащего между ним и грудной стенкой.
Систолическое втягивание не только места сердечного толчка, но и других, более обширных участков грудной стенки в области сердца, в том числе и ребер, и нижней части грудины, наблюдается при сращиваниях обоих листков перикарда между собой и наружного листка его с грудной стенкой, легкими и органами средостения, т. е. при хроническом фиброзном слипчивом медиастиноперикардите. Причиной этого обширного втягивания грудной стенки является то, что сердце, замурованное в плотных Рубцовых сращениях, не в состоянии совершать обычное систолическое перемещение и поэтому, сокращаясь, увлекает за собой грудную стенку. Последняя, обладая упругостью, быстро возвращается в исходное положение, как только начинается диастола желудочков. Это быстрое возвращение, носящее название диастолического выбрасывания грудной стенки, следует сейчас же за ее систолическим втягиванием.